Nome

Sobrenome

Número de Contribuinte (NIF)

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Código Postal | Localidade

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Data de Nascimento

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Altura [cm]

Peso [kg]

Descreva o(s) problema(s) que gostaria de ultrapassar, ou os objectivos da consulta:

História médica e cirúrgica passada, incluindo internamentos:

Que medicamentos está a tomar presentemente?

Liste todos os suplementos que está a tomar:

Está a seguir alguma dieta especial?

Qual é a sua dieta típica diária? Detalhe o que normalmente consome nas 3 principais refeições do dia:

Quanto do seguinte consome cada semana:

Hora normal de jantar:

Hora normal do pequeno-almoço:

Alergias alimentares conhecidas:

Tem sintomas imediatamente após comer, como arrotos, inchaço, espirros, urticária, etc.? Se sim, estes sintomas estão associados a qualquer alimento ou suplemento específico?

Trânsito intestinal (dejecções por dia / semana / hora habitual / características das fezes - consistência, cor, cheiro)

Classifique as fezes de acordo com a Escala de Bristol: https://pt.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Bristol

Sofre de prisão de ventre ou diarreia?

Tem gases intestinais com frequência?

Sim

Não

Hábitos de sono (hora de deitar/acordar, qualidade)

Faz exercício físico regularmente? Se sim, quantas vezes por semana?

Parabéns, está no caminho para dar o primeiro passo para a sua saúde e bem-estar!

Declaro que li e entendi tudo nesta página. Reconheço que o Rui Silva e seus associados são profissionais de saúde natural e não diagnosticam, curam ou tratam qualquer doença. Ao assinar estou também a isentar Rui Silva, seus parceiros de laboratório, seus representantes independentes, associados e afiliados de toda e qualquer responsabilidade por qualquer falha em identificar qualquer condição médica ou doença. Entende-se e concordou que este não é o propósito dos seus serviços de aconselhamento em saúde e bem-estar.

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